Retinitis pigmentosa

Die Retinitis pigmentosa (RP) zählt zum Formenkreis der hereditären Netzhautdystrophien.1 Die medizinisch korrekte Krankheitsbezeichnung lautet Retinopathia pigmentosa, jedoch werden beide Bezeichnungen inzwischen synonym verwendet.2 Die mit Abstand häufigste Form ist die klassische Retinopathia pigmentosa oder auch Stäbchen-Zapfen-Dystrophie. Die Prävalenz der Augenerkrankung liegt zwischen 1:3.000 und 1:7.000 – damit ist die Retinitis pigmentosa die häufigste erblich bedingte Netzhauterkrankung.1,3* Schätzungen zufolge sind weltweit etwa 3 Millionen Menschen von der Erkrankung betroffen, in Deutschland leiden zwischen 30.000 und 40.000 Patienten an den unterschiedlichen Formen der RP.4
Kennzeichnend für die Gruppe der klassischen Retinitis pigmentosa ist die fortschreitende Degeneration der Photorezeptoren, zunächst die Stäbchen gefolgt von der Degeneration der Zapfen, sowie des retinalen Pigmentepithels.1 Der stets progressive, jedoch schleichende Krankheitsverlauf führt bei Betroffenen zu einem fortschreitenden Sehverlust.1 Typischerweise macht sich die Augenerkrankung bereits im Jugendalter oder bis zur Lebensmitte bemerkbar, in der Regel durch auffallende Nachtblindheit, zunehmende Einengung des Gesichtsfelds – meist in Form des Tunnelblickphänomens – reduzierte Kontrast- und Farbwahrnehmung sowie eine Sehschärfeminderung. Im Endstadium der Erkrankung wird die Mehrheit der Patienten als gesetzlich blind anerkannt.5
Grundsätzlich lassen sich von der mit über 90 % am häufigsten auftretenden klassischen Retinitis pigmentosa weitere RP-Formen unterscheiden, die – abhängig vom individuellen Fall – durch ein Retina Implantat behandelt werden können:1

  • Inverse Retinitis pigmentosa (Zapfen-Stäbchen-Dystrophie)
  • Retinopathia pigmentosa sine pigmento
  • Retinitis punctata albescens
  • Amaurosis congenita Leber

Patienten mit allen Retinitis pigmentosa-Formen steht die TES Therapie (Transkorneale Elektrostimulation) zur Verfügung, so lange noch mindestens eine Lichtscheinwahrnehmung vorliegt. Wie sehr Betroffene von der Therapie profitieren, kann individuell verschieden sein. Auch für RP-ähnliche Netzhautdystrophien könnte eine TES-Therapie infrage kommen – dies muss im Einzelfall in einem RI Kompetenzzentrum geklärt werden.

Eine Retinitis pigmentosa kann in Kombination mit anderen Erkrankungen auftreten:

Assoziierte Retinitis pigmentosa5
Dieser Gruppe sind Syndrome zuzuordnen, welche neben anderen Organbeteiligungen mit einer RP einhergehen. Zu den beiden häufigsten Syndromen zählen das Usher-Syndrom (Typ I und II, seltener III und IV), das in Abhängigkeit des Typs mit einer Schwerhörigkeit oder auch Taubheit einhergeht, sowie das Laurence-Moon- Bardet-Biedl- -Syndrom. Letzteres ist durch zahlreiche Symptome und Organveränderungen gekennzeichnet, darunter Adipositas, Polydaktylie, geistige Retardierung, Diabetes mellitus, Hypogonadismus, Nierenfehlbildungen und viele weitere. Auch bestimmte Mitochondriopathien, wie das Kearns-Sayre-Syndrom, gehen mit einer RP einher. Patienten mit dem Laurence-Moon- Bardet-Biedl-Syndrom und dem Kearns-Sayre-Syndrom können nicht durch ein Retina Implantat behandelt werden. Ob bei Erkrankungen mit assoziierter Retinitis pigmentosa eine TES-Therapie infrage kommt, hängt vom individuellen Fall ab.

Pseudo-Retinitis pigmentosa4,5
Bei dieser auch als Phänokopie bezeichneten Gruppe lösen nicht-genetische Ursachen die Erkrankung aus. Infrage kommen Entzündungen (z.B. Lues, Tuberkulose, Borreliose, etc.) oder Intoxikationen (z.B. Medikamente oder Drogenabusus). Ob für diese Formen ein Retina Implantat zur Verfügung steht, hängt vom individuellen Fall ab.

Weitere Netzhautdystrophien5
Weitere Netzhautdystrophien mit ähnlicher Symptomatik wie die primäre Retinitis pigmentosa sind:

  • Atrophia gyrata (Hyperornithinämie)
  • Chorioideremie 

Pathogenese

Der hereditären Retinitis pigmentosa liegen eine Vielzahl von Genmutationen zugrunde, darunter lassen sich viele Defekte im Rhodopsin-Gen finden. In der Regel sind zu Beginn der Erkrankung das Pigmentepithel sowie die Stäbchen betroffen. Die Degeneration und schließlich der zunehmende Verlust der Stäbchen beginnen in der Regel in der Peripherie der Retina, worin sich das Auftreten der Nachtblindheit als eines der ersten Symptome begründet. Erst im späteren Krankheitsverlauf sind auch die Zapfen betroffen. Im Zuge der Krankheitsprogression werden zusätzlich auch weitere Netzhautschichten in Mitleidenschaft gezogen, sodass auch Ganglienzellen degenerieren und schließlich eine Optikusatrophie resultiert. Welchen Weg die Pathogenese auf molekularbiologischer Ebene nimmt, hängt vom jeweiligen Gendefekt bzw. den Defekten ab. Damit verbunden sind auch Variationen im klinischen Bild, dem Erkrankungsalter sowie der Prognose. Im Endstadium der Erkrankung wird die Mehrheit der Betroffenen als gesetzlich blind anerkannt.1

Symptome

Abhängig vom Erbgang der Retinitis pigmentosa können Schweregrad, Manifestationsalter und klinische Krankheitszeichen teilweise deutlich voneinander abweichen.1,3 Allen Formen gemein ist der progressive Charakter des Krankheitsprozesses. Kennzeichnend für typische Verläufe ist ein Erkrankungsbeginn in der Adoleszenz mit folgender Symptomatik:1,3

Nachtblindheit (Hemeralopie):1
Eine erhöhte Blendempfindlichkeit und eine verringerte Fähigkeit der Dunkeladaptation markieren mit zunehmendem Verlust der Stäbchenfunktion in der Regel den Beginn der Erkrankung. Treten Symptome der Nachblindheit bereits in jungen Jahren auf, spricht dies meist für einen schwerwiegenden Verlauf der RP.

Fortschreitende Gesichtsfeldausfälle:1
Charakteristisch ist ein progredienter Ausfall des peripheren Gesichtsfelds, der sich zunehmend nach zentral sowie zur Peripherie hin ausbreitet. Das zentrale Sehen bleibt unter dem klinischen Bild eines „Tunnelblicks“ oder „Flintenrohr“-Gesichtsfelds meist lange erhalten, nicht selten bis zum Endstadium der Erkrankung. Obwohl Sehschärfenminderung und Gesichtsfeldausfälle sich bereits sehr früh manifestieren, bemerken Patienten dies zumeist lange nicht. Nicht selten nehmen Außenstehende Betroffene als ungeschickt wahr, bevor die Einschränkung tatsächlich festgestellt wird.

Sehschärfeminderung:1
Bei vielen RP-Patienten kommt es zu einem zunehmenden Verlust der Sehschärfe. Zu den möglichen Ursachen zählen die Zapfendegeneration sowie pathologische Veränderungen, die sich bei RP-Patienten entwickeln, wie ein zystoides Makulaödem oder eine epiretinale Gliose. Auch eine Katarakt kann die Sehschärfe beeinträchtigen.

Farbsinn- und Kontrastempfinden:
Bei Patienten mit Retinitis pigmentosa sind sowohl der Farbsinn als auch die Wahrnehmung von Kontrasten zu einem frühen Zeitpunkt eingeschränkt.1

Fundus-Symptome:1,3
Während sich der Augenhintergrund im Anfangsstadium unauffällig darstellen kann, ist er bei fortgeschrittenen Stadien meist deutlich reflexarm, die Arterien sind deutlich verengt. Ein weiterer typischer klinischer Befund sind die knochenkörperchen-artigen Pigmentverklumpungen (Bone spicules) am Fundus. Mit zunehmender Krankheitsprogression lässt sich eine charakteristisch wachsgelbe Papille infolge einer Optikusatrophie darstellen.

Katarakt:
Eine hintere subkapsuläre Trübung der Augenlinse kann bei allen Formen der Retinitis pigmentosa vorkommen. Etwa jeder zweite RP-Patient ist davon betroffen.1,5

Glaskörperdestruktionen:
Großflächige Verflüssigungen des Glaskörpers, die wie Wolken und Schlieren wahrgenommen werden, sind bei der Mehrheit der Retinitis pigmentosa-Patienten. Diese feinen farblosen Partikel können bereits im frühen Erkrankungsstadium sichtbar sein, bevor Veränderungen des Augenhintergrunds sichtbar werden.3

Neben den klassischen Symptomen der Retinitis pigmentosa sind auch andere Erscheinungsformen möglich. So kann sich der Gesichtsfeldausfall auch fleckförmig darstellen, bei der Zapfen-Stäbchen-Dystrophie ist wiederum zuerst das Zentrum des Gesichtsfelds betroffen, während die Randbereiche länger erhalten bleiben.5

Erbgang und Molekulargenetik bei Retinitis pigmentosa

Folgende Erbgänge sind für die Retinitis pigmentosa bekannt:

  • Autosomal-rezessiver Erbgang: Dieser kommt mit etwa 60 % der Fälle am häufigsten vor. Die auf diese Weise vererbte Retinitis pigmentosa ist durch mittelschwere Verlaufsformen gekennzeichnet.1,3
  • Autosomal-dominanter Erbgang: Bei etwa jedem vierten Betroffenen findet die Vererbung auf diesem Weg statt. Die autosomal-dominante Vererbung hat prognostisch den günstigsten Verlauf.1,3
  • X-chromosomaler Erbgang: Schätzungsweise 15 % der rein okulären Retinitis pigmentosa Fälle werden ausschließlich über das X-Chromosom vererbt, sodass von dieser Variante ausschließlich männliche Personen betroffen sind. Der Erbgang ist mit den schwerwiegendsten klinischen Ausprägungen verknüpft.1,3

Der Retinitis pigmentosa liegen Genmutationen zugrunde, die – sofern diese zum Tragen kommen – verschiedene Fehlerkaskaden in Gang setzen. In der Regel bedingt der jeweilige Gendefekt eine fehlerhafte Synthese von Proteinen und Enzymen, die ihrerseits zu einer Fehlerkette in Stoffwechselgängen führen. Dies bewirkt, dass sich schädigende Metabolite in den Photorezeptoren und retinalen Pigmentepithelzellen akkumulieren und schließlich deren Degeneration hervorrufen.5

Die ersten Mutationen konnten bereits in den 90er Jahren im Rhodopsin-Gen (auf Chromosom 3) identifiziert werden, inzwischen sind alleine auf diesem Gen mehr als 100 Mutationen bekannt.1,5 Zu den weiterhin wichtigen bekannten Defekten zählen die “Retinal degeneration slow“ (RTS)-Gen Mutationen auf Chromosom 6.5 Zu den frühen Forschungserfolgen bei der Identifizierung von RP-relevanten Genmutationen gehört zudem auch das RDS/Peripherin Gen.5

Die Tatsache, dass inzwischen insgesamt mehrere Tausend Mutationen auf über 80 Genen in Zusammenhang mit der Retinitis pigmentosa gebracht werden, verdeutlicht die Komplexität der Erkrankung sowie auch, wie herausfordernd die Entwicklung gezielter Therapien ist.5

Therapieoptionen

Die genetische Ursache der Erkrankung macht die Entwicklung von Behandlungsverfahren bereits im Ansatz schwierig. Erschwerend hinzu kommt die große Variabilität, mit der sich die Retinitis pigmentosa klinisch darstellt. Zudem handelt es sich um eine seltene Erkrankung, die von der Öffentlichkeit kaum wahrgenommen wird. Umso bedeutender ist, dass mit TES-Therapie und Implantat nun wissenschaftlich belegte, sichere und zugelassene Behandlungsansätze zur Verfügung stehen.

Vor Erblindung
Transkorneale Elektrostimulation:
Zu den ambulanten Therapiemöglichkeiten des frühen und mittleren Stadiums der Retinitis pigmentosa zählt die transkorneale Elektrostimulation (TES), bei der die Retina mit schwachen elektrischen Impulsen gereizt wird. Ziel der elektrischen Reizung ist es, neuroprotektive Wachstumsfaktoren in der Netzhaut zu aktivieren und darüber einen zellerhaltenden Effekt zu generieren. Nach einer ärztlichen Einführung können Patienten die Therapie selbständig zu Hause durchführen.
Hier erfahren Sie mehr zur Therapie der Transkornealen Elektrostimulation.

Bei Erblindung
Technologische Implantate:
Zu den therapeutischen Möglichkeiten, von denen Menschen im fortgeschrittenen Stadium (d.h. maximal Lichtscheinwahrnehmung) der Retinitis pigmentosa profitieren könnten, zählen elektronische Retina-Implantate. Diese werden in das Auge implantiert und helfen, ein funktionelles Sehvermögen teilweise wiederherzustellen. Dazu stehen zum Beispiel epiretinale Implantate zur Verfügung, die auf der Oberfläche der Retina angebracht werden und auf eine Brille mit externer Kamera angewiesen sind. Eine andere aktuell bedeutende Möglichkeit, die verlorengegangene Sehfähigkeit teilweise wiederherzustellen, besteht in einem subretinalen Netzhautimplantat. Photodioden werden subretinal implantiert und übernehmen als technologischer Ersatz die Funktion der abgestorbenen Photorezeptoren. Die in einem Mikrochip integrierten Elektroden leiten den elektrischen Impuls über Bipolar- und Ganglienzellen und schließlich über den Sehnerv weiter ans Gehirn.
Hier erhalten Sie eingehende Informationen zum subretinalen Netzhautimplantat.

Forschung

Folgende Ziele visieren aktuelle Forschungsvorhaben zur Therapie der Retinitis pigmentosa an:5

  • Schutz der Photorezeptoren vor Degeneration
  • Weitere Identifizierung von verantwortlichen Gendefekten
  • Ersatz der abgestorbenen Photorezeptoren durch Zelltransplantation bzw. technische Implantat

Transplantation von Stammzellen7,8,9
Ein therapeutischer Ansatz zur Behandlung der Retinitis pigmentosa besteht darin, die zerstörten der Photorezeptoren durch Stammzellen zu ersetzen. Die Ergebnisse der Grundlagenforschung scheinen erfolgversprechend, allerdings sind noch viele Fragen offen und weitere Untersuchungen erforderlich, um belastbare Aussagen zur Stammzelltherapie bei Retinitis pigmentosa machen zu können. Es ist derzeit davon auszugehen, dass eine Therapie der Retinitis pigmentosa mithilfe von Stammzellen nicht in naher Zukunft möglich sein wird.

Transplantation von Netzhaut oder Photorezeptoren
Grundgedanke dieses Therapieansatzes ist es, die erkrankte Netzhaut durch ein intaktes tierisches oder humanes Retina-Transplantat zu ersetzen. Ein anderer Therapieansatz besteht darin isolierte Photorezeptoren zu transplantieren. Diese Ansätze befinden sich in ihren Anfängen und müssen weiter erforscht werden. In den vergangenen Jahren zeigten Untersuchungen an Nagern, dass die Transplantation von Retina-Gewebe machbar ist und es zu einer Integration und Differenzierung der Zellen zu Photorezeptoren kam. In einer neueren Studie von 2016 untersuchten Forscher die Regeneration der Netzhaut nach Transplantation von Retina-Gewebe, das aus humanen embryonalen bzw. induzierten pluripotenten Stammzellen entwickelt wurde. Die Wissenschaftler konnten zeigen, dass das Retina-Gewebe embryonaler Herkunft nach der Transplantation überlebte, ausreifte und sich zwischen die sekundären Sinneszellen integrierte. Im Gegensatz zu den bisherigen Studien fand die Transplantation nun an Primaten statt. Doch auch hier sind weitere Untersuchungen erforderlich, um festzustellen, ob die Transplantate sich tatsächlich auch funktional integrieren.10

Gentherapie11
Für Netzhautdystrophien mit genetischer Ursache besteht in der Gentherapie ein kausaler Ansatzpunkt zur Behandlung der Erkrankung. Das Prinzip der Therapie besteht in einem Austausch oder einer Korrektur der fehlerhaften, krankheitsverursachenden Gene. Je nach Art des Gendefekts kommen verschiedene Strategien in Frage, bei denen das fehlerhafte Gen entweder stillgelegt oder durch ein intaktes Gen ersetzt wird, das in die betroffenen Zellen eingeschleust wird. Zur Realisierung solcher Behandlungsformen wäre es jedoch erforderlich, die individuelle Genmutation des jeweiligen Patienten genau zu identifizieren, was zum einen bislang oft nicht möglich ist und zum anderen bedeutet, dass die Therapie immer nur für eine Genmutation anwendbar ist. Auch auf dem Feld der Gentherapie sind weiterhin engagierte Forschungen notwendig, bis diese den Patienten als Behandlung angeboten werden kann.

Optogenetics12
Optogenetics ist ein Gentherapie-Programm, das auf die Behandlung der Retinitis pigmentosa abzielt. In einem speziellen Verfahren werden zunächst nicht-lichtsensitive Zellen in lichtempfindliche Zellen überführt. Optogenetics spielte bislang in anderen Forschungsbereichen eine Rolle und findet seit kurzem auch in der Ophthalmologie Anwendung als potenzielle Therapie von erblich bedingten Netzhautdegenerationen.

Ein optimiertes Virus aus der Adenogruppe veranlasst dabei die Bipolarzellen der Retina humanes Rhodpsin (hRho) abzugeben. Die Bipolarzellen sind den Photorezeptoren in der Signalverarbeitung des Sehvorgangs unmittelbar nachgeschaltet. Die Technologie könnte RP-Patienten helfen, die Signalkette zu erhalten, wenn Photorezeptoren bereits abgestorben sind. Indem die Bipolarzellen zur Expression von hRho angeregt werden, erhoffen Forscher betroffenen Patienten einen gewissen Grad an Lichtempfindlichkeit zurückzugeben. Im Gegensatz zur anderen Gentherapien ist dieser Therapieansatz unabhängig vom jeweiligen Genotyp. Da hRho als Protein natürlicherweise im Körper vorkommt, geht man von geringen immunologischen Risiken aus, sodass die Therapie eine potenziell sichere und effektive Behandlungsmöglichkeit für RP-Patienten darstellen könnte.

Katarakt


Bildquelle: http://www.ayurprakash.com/retinitis-pigmentosa/

Quellen:
1 Grehn F. Augenheilkunde. 30. Auflage. Springer, Heidelberg 20142 Pschyrembel Klinisches Wörterbuch. 266. Auflage. De Gruyter, Berlin 2014
2 Pschyrembel Klinisches Wörterbuch. 266. Auflage. De Gruyter, Berlin 2014
3 Online-Informationen des Portals für seltene Krankheiten und Orphan Drugs: http://www.orpha.net. Letzte Aktualisierung: Juni 2014
4 Abigail T Fahim et al., Nonsyndromic Retinitis Pigmentosa Overview. GeneReviews® University of Washington 2017
5 Online-Information der PRO RETINA Deutschland e.V.: http://www.pro-retina.de/netzhauterkrankungen/makula-degeneration/altersabhaengige-makuladegeneration/krankheitsbild/die-makula. Letzter Aufruf: Januar 2017
6 Zrenner E et al.: Subretinal electronic chips allow blind patients to read letters and combine them to words. Proc. R. Soc. B (2011) 278, 1489–1497 doi:10.1098/rspb.2010.1747 2010
7 Mandai M et al.: iPSC-Derived Retina Transplants Improve Vision in rd1 End-Stage Retinal-
8 Bassuk AG et al.: Precision Medicine: Genetic Repair of Retinitis Pigmentosa in Patient-Derived Stem Cells. 2016 Scientific reports 6:19969
9 Li Y et al.: Long-term Safety and Efficacy of Human-Induced Pluripotent Stem Cell (iPS) Grafts in a Preclinical Model of Retinitis Pigmentosa. Molecular Medicine 18:1312-1319, 2012
10 Shirai, H, Mandai M: Retinal regeneration by transplantation of retinal tissue derived from human embryonic or induced pluripotent stem cells. Inflammation and Regeneration (2016) 36:2
11 Bellingrath JS et al.: Gentherapie als Behandlungskonzept für erbliche Netzhauterkrankungen. Springer 2015
12 Yawo H. et al.: Optogenetics. Light-Sensing Proteins and their Applications. Springer 2015

Diagnostik

Diagnose-Kriterien der Retinitis pigmentosa

Auf dem Weg zur Diagnose der Retinitis pigmentosa (RP) ist zunächst das klinische Bild wegweisend. Insbesondere der Nachweis des fortschreitenden Verlustes der Sehschärfe sowie des Gesichtsfeldes stützen die Diagnose.1

Wichtige Kriterien zur Diagnosesicherung der RP sind typischerweise:1,2

  • Verlust des peripheren Gesichtsfelds (Perimetrie)
  • Funktionsverlust der Stäbchen und später der Zapfen, nachgewiesen durch verminderte bzw. ausbleibende Signalantworten in der Ganzfeld-Elektroretinographie
  • Progressiver Verlust der Photorezeptoren-Schicht in der Optischen Kohärenz-Tomografie (OCT)
  • Pigmentablagerungen am Augenhintergrund
  • Bilaterale Augenbeteiligung mit symmetrischem Verlauf, sowohl hinsichtlich des Schweregrades als auch des Musters von Gesichtsfeldverlust und retinaler Funktionsstörung

Treten neben diesen Symptomen der Retinitis pigmentosa weitere Krankheitszeichen auf, sollten im Rahmen der Differenzialdiagnose RP-assoziierte Syndrome (z.B. das Usher-Syndrom oder das Laurence-Moon-Bardet-Biedl-Syndrom) abgeklärt werden.1

Untersuchungsverfahren zur Diagnostik

Als Grundlage zur Diagnostik sollte eingangs eine gründliche Anamnese einschließlich Familienanamnese erhoben werden. Zu den notwendigen Basis-Untersuchungen zur Diagnostik hereditärer Netzhauterkrankungen zählen3:

  • die Bestimmung der Sehschärfe,
  • Spaltlampenuntersuchung der vorderen und mittleren Augenabschnitte
  • sowie die Ophthalmoskopie (Funduskopie) zur Untersuchung des gesamten Augenhintergrunds.

Klinische Diagnostik

Ophthalmoskopie1
Bei begründetem Verdacht sollte der gesamte Augenhintergrund (binokular) begutachtet werden. Bei Untersuchung der Netzhaut zeigen sich bei Patienten mit fortgeschrittener RP die charakteristische dunkle knochenkörperchen-artige Pigmentierung, deutlich verengte Retinagefäße, Verlust des retinalen Pigmentepithels (RPE) und eine blasse Sehnervenpapille. Diese Befunde können jedoch auch bei anderen Retinopathien auftreten und sind alleine nicht ausreichend zur Diagnose der RP.

Perimetrie (Gesichtsfeldmessung)1
Charakteristischer Befund der Gesichtsfeldmessung bei Retinitis pigmentosa ist die konzentrische Einschränkung, die schließlich zum „Tunnelblick“ voranschreitet. Jedoch sind auch fokale Ausfälle oder atypische Verläufe mit zentralem Beginn möglich. Die Gesichtsfelduntersuchung dient nicht nur als wichtiges Verfahren zur Diagnose der Retinitis pigmentosa, sondern auch als Hilfsmittel zur Einstufung des Schweregrades. Die Perimetrie ist ein subjektives Messverfahren, weil sie eine Rückmeldung durch den Betroffenen erfordert.

Elektroretinographie(ERG)1,4
ERG-Messungen sind zur Diagnostik der Retinitis pigmentosa besonders relevant. Zur Beurteilung der Netzhautfunktion kann zunächst das Helligkeits-ERG (unter skotopischen und photopischen Bedingungen) herangezogen werden. Über eine Fadenelektrode, welche am unteren Lidrand liegt sowie eine Referenz-Elektrode an der Schläfe erfolgt die Ableitung der Potenziale. Im Falle einer RP sind als Ausdruck der verminderten Reaktion der Netzhaut verminderte bis erloschene Potenziale (=Zellantworten) typisch, wobei zu Beginn die Störung isoliert die Stäbchen betrifft. Im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf sind meist auch die Zapfen betroffen.
Um lokale Störungen der Netzhautfunktion topografisch zuzuordnen, eignet sich das multifokale ERG (mfERG). Typisch für Retinitis pigmentosa sind die zentral noch erhaltenen und peripher reduzierten bis erloschenen Amplituden.

Adaptometrie
Die Messung der Dunkeladaptation zum Nachweis einer gestörten Stäbchenfunktion kann ergänzend zum ERG erfolgen. Die Untersuchung dient der Überprüfung einer Nachtblindheit, bzw. einer eingeschränkten Sehfähigkeit in der Dämmerung. Die Adaptometrie ist für die Diagnostik besonders relevant, da Nachtblindheit zu den charakteristischen frühen Symptomen der Retinitis pigmentosa zählt.

Optische Kohärenz Tomografie (OCT)1
Zur strukturellen Untersuchung der Retina eignet sich die Optische Kohärenz Tomografie (OCT). Mithilfe der OCT lassen sich durch eine Dickenmessung der Netzhaut auch degenerative Prozesse der Retina erkennen. Typisch bei Retinitis pigmentosa ist, dass die Netzhaut in den Arealen der degenerierten Photorezeptoren durch das Fehlen der entsprechenden Zellschicht deutlich dünner wird.

Testung des Farbsehens
Bei Testung des Farbsehens kann im Fall einer RP eine Einschränkung auffallen, indem Farben blasser erscheinen. Bei Patienten, bei welchen auch das Zapfensystem betroffen ist,  eigen sich Anomalien bei der Farbwahrnehmung.
Die Untersuchung kann z.B. mithilfe der Velhagen-Tafeln oder Panel D 15 erfolgen. Die RP kann mit einer Farbsinnstörung einhergehen, bei der Patienten Farben nicht mehr eindeutig voneinander unterscheiden können.

Genetische Untersuchung

Bei entsprechendem Verdacht ist häufig eine molekulargenetische Untersuchung erforderlich, um die Diagnose der Retinitis pigmentosa zu vervollständigen, den Typ der hereditären Netzhautdystrophie und den Erbgang zu bestimmen. Um die Frage nach der Vererbung zu klären, ist zunächst eine gründliche Familienanamnese erforderlich.1 Liegen in der Familie entsprechende Auffälligkeiten vor, sollten diese – einschließlich vorhandener Untersuchungsergebnisse – zusammengetragen und dokumentiert werden.1 Da auch Familienmitglieder betroffen sein können, ohne dies zu wissen, ist es sinnvoll Verwandte ersten Grades ophthalmologisch zu untersuchen.4

Differentialdiagnose

Neben der primären Retinitis pigmentosa existieren weitere Netzhautdystrophien, die sich durch eine ähnliche Symptomatik, jedoch einen anderen Verlauf auszeichnen. Zu diesen zählen u.a.1:

  • Inverse Retinitis pigmentosa (Zapfen-Stäbchen-Dystrophie)
  • Retinopathia pigmentosa sine pigmento
  • Retinitis punctata albescens
  • Amaurosis congenita Leber
  • Choreoideremie
  • Unilaterale Retinitis pigmentosa
  • Erblich bedingte Erkrankung der Glykosylierung CDG (Congenital Disorders of glycosylation type 1a)
  • Gyratatrophie der Aderhaut und der Netzhaut

Auch mit bestimmten Syndromen kann eine Retinitis pigmentosa assoziiert sein, darunter:

  • Usher-Syndrom
  • Laurence-Moon-Bardet-Biedl-Syndrom
  • Hyperornithinämie
  • Mitochondriopathien wie Kearns-Sayre-Syndrom

Die Ursachen der unilateralen RP sind bislang nicht geklärt. Verschiedene nicht-genetische Ursachen von Retinopathien können eine unilaterale RP maskieren, diese sollten daher zur Diagnosesicherung abgeklärt werden1. Neben den genannten Erkrankungen können auch entzündliche Prozesse der Retina – ohne erbliche Ursachen – Befunde liefern, die der Retinitis pigmentosa ähneln können. Zu den möglichen Ursachen zählen z.B. Traumata, Infektionen, Intoxikationen sowie auch Autoimmun-Retinopathien1.


1 Abigail T Fahim et al., Nonsyndromic Retinitis Pigmentosa Overview. GeneReviews® University of Washington 2017
2 Online Informationen des Portals für seltene Krankheiten und Orphan Drugs Orphanet.de: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=DE&Expert=791. Letzte Aktualisierung 2014
3 Leitlinien von BVA und DOG. Leitlinie Nr. 25: Hereditäre Netzhaut-, Aderhaut- oder Sehbahnerkrankungen. www.augeninfo.de (Abruf: 06/2017)
4 Grehn F. Augenheilkunde. 30. Auflage. Springer, Heidelberg 2008